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※下記の内容の送信で予約が確定する訳ではございません。送信内容を確認後、当院よりお電話させていただき、希望予約日時をもとに日時を決めさせていただきます。

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携帯電話のメールアドレスをご利用の場合の注意

携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『info@imagawashika.com』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。

＊電話番号：
＊性別：
男　　女
＊年齢：
歳
＊当院は初めてですか？：
はい 　　いいえ

●ご予約希望日時（折り返しお電話にて予約日時を連絡します）

第一希望予約日時：
月　 日
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第二希望予約日時：
月　 日
時　 分
第三希望予約日時：
月　 日
時　 分

●どうなさいましたか？症状、ご要望、当院からご連絡の際の希望日時などがありましたらお書き下さい

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